醫保

，關係每個參保人的切身利益。黨的二十屆四中全會審議通過的《中共中央關於製定國民經濟和社會發展第十五個五年規劃的建議》（以下簡稱《建議》），提出“健全多層次醫療保障體係”“推進基本醫療保險省級統籌”等係列部署。

如何健全多層次醫療保障體係？如何讓醫保改革成果更好惠及群眾健康？新華社記者專訪了國家醫保局局長章軻。

破解看病難
、看病貴問題取得突破性進展

問：“十四五”時期，醫療保障製度改革如何提升百姓獲得感？

答：黨的十八大以來
，全民醫療保障製度改革持續推進
，參保質量明顯提升，人民群眾醫保獲得感顯著提高。

國家醫保局持續推進“1+3+N”多層次醫療保障體係建設
，基本醫保
、大病保險、醫療救助三重基本醫療保障製度進一步鞏固提升。職工醫保
、居民醫保政策範圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，普遍開展普通門診統籌和門診慢性病、特殊疾病保障，減輕參保人員門診醫療費用負擔。大病保險進一步減負
，城鄉居民大病保險保障水平在基本醫保基礎上提高10到15個百分點。健全統一規範的醫療救助製度。

以“減負、提質、便民”為導向
，多舉措強化保障實效。“十四五”期間

，醫保基金累計支出超13萬億元
，惠及近200億就診人次；通過集采、目錄準入談判、支付方式改革
、價格管理等手段



，推動醫療費用回歸合理，讓群眾少花“冤枉錢”
；7年來

，835種藥品新納入醫保支付範圍，其中創新藥149種
，大約80%的創新藥上市後兩年內納入醫保目錄；優化流程
，強化服務
，實現更多事項在線辦理。

qudongyiliaoshiyeyuyiyaochanyeshuangshengjishichangyuanbaozhang。meinianshuwanyiyuanyibaozijinweiyiliaoshiyezhurudongli
，jibaozhanglehuanzhejiuyi，yechengweiyiliaojigoufazhandezhongyaozhicheng
，bingyizhanlvegoumaichenggongqiaodongyiliaoweishengfuwugonggeicedeshencengcigaige；通過優化支出方向和結構，加大對創新藥、醫療器械和服務項目的支持力度，助力醫藥產業邁上創新驅動的高質量發展道路，為群眾提供持續、優質的醫藥服務供給。

經過五年努力，我國醫療保障製度更加成熟定型。基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機製，以及醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，為民生保障築牢了堅實基礎。

科學謀劃“十五五”醫保發展新路徑

問：“十五五”要如何做好與“十四五”工作的銜接與推進？

答：麵對人口結構變化、群眾就醫需求持續釋放、科學技術發展日新月異等新情況，我們將從四個方麵推動醫保事業接續發展。

一是更加注重強體係、補短板。圍繞構建“1+3+N”多層次醫療保障體係，完善基本醫保製度，創新靈活就業人員
、新xin就jiu業ye形xing態tai人ren員yuan參can加jia基ji本ben醫yi保bao方fang式shi。完wan善shan居ju民min醫yi保bao籌chou資zi機ji製zhi，拓tuo寬kuan籌chou資zi渠qu道dao，引yin導dao慈ci善shan等deng社she會hui力li量liang參can與yu醫yi療liao救jiu助zhu。積ji極ji促cu進jin商shang業ye健jian康kang保bao險xian發fa展zhan。加jia大da生sheng育yu支zhi持chi力li度du，持chi續xu完wan善shan生sheng育yu保bao險xian製zhi度du，著zhe力li減jian輕qing參can保bao人ren員yuan生sheng育yu醫yi療liao費fei用yong負fu擔dan。加jia快kuai推tui行xing長chang期qi護hu理li保bao險xian製zhi度du，確que立li統tong籌chou城cheng鄉xiang的de製zhi度du框kuang架jia。

二是更加注重促協同
、強賦能。以數據和資金為雙引擎，健全“三醫”協同機製。將醫保數據應用於創新藥研發，完善醫保藥品目錄動態調整機製
，強化真實世界研究與醫保綜合價值評價。建立集采、醫保支付等改革協同機製，通過醫保基金預付
、即時結算、直接結算
、預付金製度重塑資金撥付生態，支持國產醫藥產品走向世界。

三是更加注重精管理、優服務。加強醫保定點管理
，全麵開展定點醫藥機構資源配置規劃。加強基金運行管理
，暢通部門、行xing業ye間jian數shu據ju交jiao換huan
，全quan方fang位wei構gou建jian基ji金jin監jian管guan框kuang架jia。打da造zao更geng高gao水shui平ping醫yi保bao經jing辦ban管guan理li服fu務wu體ti係xi。充chong分fen發fa揮hui全quan國guo統tong一yi的de醫yi保bao信xin息xi平ping台tai和he醫yi保bao大da數shu據ju的de基ji礎chu作zuo用yong，推tui進jin多duo層ceng次ci醫yi療liao保bao障zhang經jing辦ban服fu務wu融rong合he式shi發fa展zhan。

四是更加注重夯基礎、優支撐。建設全民醫保數智平台，推進“人工智能+醫保”建設應用，推動醫保經辦智能化轉型

，不斷培育和發展醫保服務新場景。健全醫保法治體係
，加快推進《醫療保障法》立法工作。加強醫保標準化建設，形成科學合理、層次清晰
、協調統一的醫保國家標準體係。

充分發揮醫保在三醫協同中的牽引作用

問：《建議》要求“健全醫療
、醫保
、醫藥協同發展和治理機製”，醫保將從哪些方麵深化改革？

答：國家醫保局堅決貫徹落實黨中央決策部署，充分發揮醫保牽引作用
，深化醫保領域改革，促進三醫協同發展和治理。

進一步深化醫保支付改革。聚焦重點領域完善製度設計，以總額預算為統領、價值付費為導向、數據驅動為支撐，統籌推進住院與門診
、本(ben)地(di)與(yu)異(yi)地(di)支(zhi)付(fu)方(fang)式(shi)改(gai)革(ge)。優(you)化(hua)結(jie)餘(yu)資(zi)金(jin)使(shi)用(yong)政(zheng)策(ce)，引(yin)導(dao)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)從(cong)規(gui)模(mo)擴(kuo)張(zhang)轉(zhuan)向(xiang)內(nei)涵(han)發(fa)展(zhan)，樹(shu)立(li)合(he)理(li)薪(xin)酬(chou)分(fen)配(pei)導(dao)向(xiang)。支(zhi)持(chi)基(ji)層(ceng)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)體(ti)係(xi)建(jian)設(she)，推(tui)進(jin)優(you)質(zhi)資(zi)源(yuan)下(xia)沉(chen)，將(jiang)符(fu)合(he)條(tiao)件(jian)的(de)基(ji)層(ceng)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)納(na)入(ru)醫(yi)保(bao)定(ding)點(dian)，提(ti)高(gao)基(ji)層(ceng)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)占(zhan)比(bi)。

進jin一yi步bu深shen化hua醫yi療liao服fu務wu價jia格ge改gai革ge。加jia強qiang醫yi藥yao真zhen實shi世shi界jie數shu據ju收shou集ji與yu研yan究jiu應ying用yong
，開kai展zhan醫yi療liao服fu務wu價jia格ge改gai革ge試shi點dian總zong結jie評ping估gu，全quan麵mian總zong結jie醫yi療liao服fu務wu價jia格ge改gai革ge試shi點dian經jing驗yan

，為wei全quan麵mian推tui開kai醫yi療liao服fu務wu價jia格ge改gai革ge做zuo好hao充chong分fen準zhun備bei。全quan麵mian完wan成cheng立li項xiang指zhi南nan編bian製zhi、對接落地工作。

進一步完善醫保目錄管理。組織藥品醫保綜合價值評價，動態調整醫保藥品目錄
，優化工作規則和程序，建立支持真創新
、支(zhi)持(chi)差(cha)異(yi)化(hua)創(chuang)新(xin)的(de)鮮(xian)明(ming)導(dao)向(xiang)。全(quan)麵(mian)落(luo)實(shi)商(shang)保(bao)創(chuang)新(xin)藥(yao)目(mu)錄(lu)和(he)相(xiang)關(guan)政(zheng)策(ce)措(cuo)施(shi)。完(wan)善(shan)醫(yi)保(bao)醫(yi)用(yong)耗(hao)材(cai)和(he)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)項(xiang)目(mu)管(guan)理(li)。研(yan)究(jiu)製(zhi)定(ding)全(quan)國(guo)統(tong)一(yi)的(de)跨(kua)省(sheng)異(yi)地(di)就(jiu)醫(yi)醫(yi)保(bao)醫(yi)用(yong)耗(hao)材(cai)和(he)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)項(xiang)目(mu)目(mu)錄(lu)。

進一步加速基金清算結算改革、jiaqiangyiyaojiagejiance。muqian，quanguosuoyoutongchoudiquyiquanbushixianyibaojijinjishijiesuan，womenjiangjinyibutigaoyibaojijinshiyongxiaolv
，chixukuodajishijiesuanzijinguimoheyiliaojigoufugaifanwei，chixujiakuaiyibaozijinbofu。jiakuaishixianzhigongjibenyibaogerenzhanghukuashenggongjishiyong，zhichijinqinshujiuyigouyao、參保繳費。動態更新維護藥品價格和醫療服務價格“一覽表”。

全民醫療保障製度改革將持續推進

問：《建議》提出，要健全多層次醫療保障體係，推進基本醫療保險省級統籌，優化藥品集采、醫保支付和結餘資金使用政策。未來將如何落實？

答：“十五五”期間，國家醫保局將推動形成各類保障製度邊界清晰、銜接互補、功(gong)能(neng)協(xie)同(tong)的(de)綜(zong)合(he)保(bao)障(zhang)格(ge)局(ju)。完(wan)善(shan)全(quan)國(guo)統(tong)一(yi)的(de)醫(yi)保(bao)信(xin)息(xi)平(ping)台(tai)
，建(jian)成(cheng)以(yi)全(quan)人(ren)群(qun)健(jian)康(kang)數(shu)據(ju)要(yao)素(su)為(wei)核(he)心(xin)的(de)基(ji)礎(chu)服(fu)務(wu)設(she)施(shi)，為(wei)多(duo)層(ceng)次(ci)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)體(ti)係(xi)建(jian)設(she)提(ti)供(gong)基(ji)礎(chu)性(xing)
、戰略性支撐。同時，提升基本醫保、大病保險、醫療救助等的保障功能
，支持引導商業健康保險
、慈善、工會等有序發展、不斷壯大。

在推進基本醫療保險省級統籌方麵，目前，全國已有20geshengfentuijinshengjitongchou。weijinyibujijituijingongzuo
，guojiayibaojuzhengzaihuitongxiangguanbumenyanjiuqicaotuijinjibenyiliaobaoxianshengjitongchoudewenjian，tichuguifanchouzihedaiyuzhengce
，wentuozuohaobaozhangshuipingguoduxianjie，jianlijianquanjijintongchoujizhi，heliquedingshengjitongchoudejijinguanlimoshi
，tiaojianyunxudeshengfenkeshixingjijintongshoutongzhi，qitashengfenshixingjijintiaoji
，yishiqiantiaojijijinshouruweizhu。

在定點醫藥資源配置方麵，我們將指導各試點地區因地製宜，使定點醫藥機構資源配置布局持續優化
、結構更加科學。2025年4月
，全國範圍內遴選54個統籌地區開展試點，形成可推廣複製的經驗做法
，2026年擬根據試點工作情況適時全麵推開。

在完善醫保支付政策方麵，“十五五”時shi期qi
，我wo們men將jiang持chi續xu深shen化hua醫yi保bao支zhi付fu方fang式shi改gai革ge
，加jia強qiang總zong額e預yu算suan管guan理li
，完wan善shan病bing種zhong付fu費fei核he心xin要yao素su測ce算suan
，合he理li確que定ding醫yi保bao支zhi付fu標biao準zhun
，抓zhua實shi抓zhua好hao結jie餘yu留liu用yong激ji勵li機ji製zhi落luo地di，更geng有you力li地di支zhi持chi管guan理li規gui範fan

、服務高效的醫療機構。

在推進即時結算改革擴圍增效方麵，“十五五”時(shi)期(qi)國(guo)家(jia)醫(yi)保(bao)局(ju)將(jiang)繼(ji)續(xu)多(duo)措(cuo)並(bing)舉(ju)，持(chi)續(xu)擴(kuo)大(da)即(ji)時(shi)結(jie)算(suan)基(ji)金(jin)和(he)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)覆(fu)蓋(gai)範(fan)圍(wei)，賦(fu)能(neng)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)高(gao)質(zhi)量(liang)發(fa)展(zhan)。加(jia)快(kuai)基(ji)金(jin)清(qing)算(suan)，加(jia)大(da)向(xiang)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)基(ji)金(jin)預(yu)付(fu)的(de)力(li)度(du)，推(tui)進(jin)參(can)保(bao)人(ren)就(jiu)醫(yi)“一碼支付”“移動支付”和“信用支付”。

在zai持chi續xu優you化hua藥yao品pin集ji采cai方fang麵mian
，國guo家jia醫yi保bao局ju將jiang常chang態tai化hua製zhi度du化hua推tui進jin集ji采cai工gong作zuo
，切qie實shi提ti升sheng國guo家jia和he地di方fang規gui範fan組zu織zhi醫yi藥yao集ji采cai的de水shui平ping。加jia快kuai推tui進jin醫yi保bao與yu醫yi藥yao企qi業ye直zhi接jie結jie算suan，推tui進jin集ji采cai藥yao品pin進jin基ji層ceng醫yi療liao機ji構gou
、進民營醫療機構、進零售藥店。持續優化集采措施

，更加注重臨床實際需求
，更加注重質量和供應保障，讓群眾用藥更放心安心。

□新華社記者 彭韻佳